Les nouvelles immatriculations ne devraient pas reprendre immédiatement après la publication du rapport mais être suspendues dans l’attente des textes nécessaires à un meilleur encadrement de l’activité des VTC.

3. Les taxis jouent un rôle essentiel et croissant en matière de transport de malades assis

3.1. Le transport de malades assis, qui représente une part essentielle de l’activité des taxis en zone rurale, est un marché en croissance forte

3.1.1. En zone rurale, le transport de malades assis est une activité essentielle pour les taxis, qui permet de maintenir une offre de transport léger de voyageurs

Le transport de patients30 peut être réalisé par :

  •   une ambulance, utilisée lorsque le transport doit être effectué en position couchée et que le patient nécessite une surveillance constante. Les ambulances représentent 38,3 % de la dépense globale en 2013, avec une part de marché stable depuis 2005 ;
  •   un véhicule sanitaire léger (VSL) ou un taxi pour un transport en position assise. Les VSL représentent 20,0 % de la dépense globale en 2013 et sa part de marché est en chute depuis plusieurs années. Les taxis représentent 37,6% de la dépense globale en 2012, avec une part en hausse.Depuis 2008, le taxi doit être conventionné par une caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Ce conventionnement est accordé après deux ans de détention de la licence. Les conventions entre les CPAM et les organisations de taxis prévoient une remise sur le tarif préfectoral, encadré par une convention-type nationale (entre 5 et 15 %31).

    Les transports de malades assis (hors ambulance) sont réalisés à 45 % par des VSL et à 55 % par des taxis. Selon la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), 37 100 taxis sont conventionnés pour le transport de malades assis en 2013.

    Le poids relatif du transport de malades par taxi varie fortement selon la zone dans laquelle les taxis se situent (zone rurale, communes de plus de 20 000 habitants, etc.). On peut estimer que le transport de malades assis représente entre 70 et 90 % de l’activité des taxis dans les zones rurales (voire 98 % pour certains artisans) et 10 à 40 % dans les autres zones, grandes métropoles exclues. Le transport de malades assis constitue donc une activité essentielle pour les taxis en zone rurale. Cette activité permet le maintien d’une offre de taxis dans les zones les moins bien desservies. Elle est donc importante pour vitaliser les territoires ruraux.

    3.1.2. Ce marché connaît une croissance structurelle forte, imputable au vieillissement de la population et aux restructurations hospitalières

    Le coût total du transport de malades s’est élevé à 3,7 milliards d’euros en 2013 (soit 2,2 % des dépenses d’assurance maladie), dont 1,4 Md€ pour les transports en taxis.

    30 Un transport n’est dit « sanitaire » que s’il est réalisé par une ambulance ou un VSL. Le transport assis professionnalisé (TAP) désigne l’activité des VSL et taxis.

    31 Avant 2008, les taxis non-conventionnés pouvaient effectuer des TAP, avec des remises pouvant aller jusqu’à 40 %.

Alors même que l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), voté chaque année dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), connaît depuis plusieurs années une croissance maîtrisée (+ 2,4 % en 2012 ; + 2,5 % en 2013), les dépenses de transport de malades ont connu une croissance en valeur de 27 % sur la période 2007-2013. Les dépenses de transport de malades assis en taxi sont particulièrement dynamiques : elles progressent de 9,3 % par an en moyenne depuis 2008.

Tableau 3 : Progression des dépenses taxis et VSL entre 2008 et 2013

Tableau 3 : Progression des dépenses taxis et VSL entre 2008 et 2013

Source : Direction de la sécurité sociale.

Plusieurs raisons expliquent cette forte croissance :

  •   les dépenses des patients souffrant d’affections de longue durée (ALD), qui représentent 82% des dépenses de transport de malades, augmentent plus rapidement que celle du reste de la population. Le taux de croissance annuel moyen des dépenses des assurés en ALD est supérieur à 5 % par an, soit bien plus élevé que l’ONDAM. En 2009, la croissance des dépenses de soins de ville atteint 5,8 % pour les personnes en ALD, contre une diminution de 1,1% hors ALD. La croissance forte de ces dépenses devrait se poursuivre, avec un taux de patients en ALD de 15,5 % en 2010 qui pourrait atteindre 18,7 % en 2015 et 25 % en 2025. Ces patients sont 33 % à bénéficier d’un transport pris en charge, cette proportion s’élevant à 44 % par exemple pour les personnes dialysées ;
  •   le vieillissement de la population a aussi des conséquences importantes sur l’évolution des dépenses : les transports de personnes âgées de plus de 60 ans représentent déjà plus de 56 % des dépenses remboursées ;
  •   les restructurations hospitalières engagées depuis 1996 jouent aussi un rôle dans la hausse du besoin en transport de malades. On estime qu’au moins 30 % des centres hospitaliers généraux sont touchés par les restructurations, qui donnent lieu dans 40 % des cas à la création d’un établissement unique. Ces regroupements engendrent des économies budgétaires, dont une partie est reportée sur l’enveloppe transport ;
  •   les sorties d’hospitalisation deviennent plus précoces, notamment en raison de la tarification à l’activité (T2A), qui conduit les établissements de santé à optimiser la gestion de leurs lits et, plus globalement, de leurs ressources économiques. Les patients séjournant moins longtemps à l’hôpital sont parfois plus fragiles à leur sortie, ce qui peut justifier un transport. Comme pour les restructurations hospitalières, l’analyse doit nécessairement être globale : les économies engendrées par la réduction des durées d’hospitalisation sont réduites par la hausse des frais de transport, dans de faibles proportions néanmoins.
  •   le recours accru aux hospitalisations de jour est un facteur potentiel de hausse des dépenses de transport. Une étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) à l’horizon 2030 montre que la part des séjours effectués en ambulatoire pourrait passer de 35 % aujourd’hui à plus de 55 %, ce qui correspond à un doublement d’ici 2030 des venues en ambulatoire à l’hôpital. Cette évolution risque donc de s’accompagner d’une augmentation des déplacements préalables vers l’hôpital, pour réaliser des examens auparavant pratiqués au cours du séjour du patient.L’activité de transport de malades assis devrait continuer à se développer dans les prochaines années. Il s’agit bien d’un marché porteur pour les taxis.

Les situations ouvrant droit à prise en charge du transport par l’Assurance maladie sont définies de façon large en France32. A titre de comparaison, les transports ne sont pris en charge en Espagne qu’en cas d’hospitalisation en urgence ou dans des circonstances exceptionnelles. Au Portugal et en Grèce, les transports sont remboursés seulement pour les patients habitant des zones particulièrement isolées. Les transports sanitaire en France contribuent à la qualité de la prise en charge des patients, notamment les plus modestes et ceux qui souffrent de pathologies lourdes. La maîtrise de cette dépense est indispensable pour éviter une réduction drastique du périmètre de remboursement (déremboursements, hausse du reste à charge, etc.), qui se ferait au détriment des personnes plus fragiles.

32 Sont éligibles les transports de l’assuré soit liés à une hospitalisation ou à une affection de longue durée (ALD), soit justifiés par l’état du malade, soit vers un lieu distant de plus de 150 kilomètres, ainsi que les transports en série. Par ailleurs, les transports occasionnés par un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale sont pris en charge.

3.2. Des réformes sont nécessaires afin de garantir la maîtrise des dépenses de transport de malades assis

3.2.1. Le monopole des VSL et des taxis conventionnés sur le transport de malades assis doit être maintenu

Le transport de malades assis ne peut actuellement être réalisé que par les taxis ou les VSL. L’ouverture aux VTC de cette activité ne doit pas être envisagée. En effet, le transport de malades assis doit être réalisé par des professionnels pour la sécurité des personnes transportées. Par ailleurs, la maîtrise de l’offre est nécessaire au contrôle de l’évolution de la dépense.